Verklevingen
Verklevingen krijgen vaak de schuld van buikpijn, maar is dat ook zo? Wat zijn verklevingen eigenlijk? En, hoe zit dat bij endometriose?
Verklevingen (adhesies) in de buikholte zijn pathologische (afwijkende) verbindingen tussen het buikvlies en organen, of tussen organen onderling. Verklevingen bestaan uit bindweefsel. Ze kunnen worden gezien als littekens van letsels of ontstekingen. De aanleg voor de vorming van verklevingen is per individu sterk verschillend. Ook de klachten die verklevingen veroorzaken zijn zeer wisselend, waarschijnlijk mede afhankelijk van de precieze plaats en uitgebreidheid, maar het lijkt erop dat de meeste mensen geen last hebben van hun verklevingen. Er bestaat geen officiële classificatie van verklevingen.
Soorten verklevingen
Er zijn globaal twee soorten verklevingen die alleen of in combinatie, meer of minder uitgebreid, op een of meerdere plaatsen in de buikholte kunnen voorkomen:
- zachte, beweeglijke vliesjes of strengetjes die tussen buikvlies en organen of tussen organen onderling zitten (figuur 1). Zij geven in het algemeen geen klachten omdat ze geen spanning teweeg brengen; ze komen vrij veel voor. Deze verklevingen zijn veelal oppervlakkig en het gevolg van een slechts kortdurend aanwezige oorzaak. Organen kunnen soms ook over grote oppervlaktes aan elkaar vast zitten. Als dit type verklevingen tussen, of om, eileiders en eierstokken zit kunnen zij het zogeheten ”ei-opvang-mechanisme” verstoren en verlagen daardoor de kans op een zwangerschap.
- fibroserende (veel bindweefsel vormende), stugge, dikke littekens of strengen (snaren, banden) meestal ten gevolge van een langdurig aanwezige oorzaak (zoals endometriose). Deze littekens groeien in of door het buikvlies of de wand van organen heen en vervangen deze lokaal. Deze verlittekening trekt weefsel naar zich toe waardoor vergroeiingen en vervormingen kunnen ontstaan met spanning op de organen en omgeving en als gevolg daarvan pijnklachten. Tevens kunnen er door afsnoering en vernauwing functionele problemen ontstaan, bijv. darmklachten. Endometriosehaarden bij diep infiltrerende endometriose (DIE) zijn knol-, plaat-, of strengvormige fibroserende processen; zij voelen bij onderzoek vast-elastisch aan. Strengen kunnen ook achter het buikvlies voorkomen.
De oorzaak van verklevingen
De oorzaak van het ontstaan van verklevingen is niet altijd duidelijk, soms zijn ze er zonder een medische historie. Bekende oorzaken zijn bacteriële en virale infecties (o.a. blindedarm ontsteking, eileiderontsteking, SOA, chlamydia) en steriele buikvliesontstekingen (o.a. endometriose, bloed, bestraling en chemotherapie). Buikoperaties waarbij eigenlijk altijd grotere en kleine letsels aan het buikvlies of het oppervlak van organen ontstaan kunnen verklevingen geven, maar dit hangt niet alleen af van de individuele gevoeligheid maar ook van de gehanteerde operatietechnieken en weefselbehandeling. De laparoscopie (kijkbuisingreep) is het minst beschadigend.
Endometriose als chronische ontsteking
Bij endometriose zit er weefsel in de buikholte dat sterk lijkt op baarmoederslijmvlies. Het weefsel zit vooral op het buikvlies maar kan ook op de eileiders, de eierstokken, darmen, blaas en andere organen zitten. Die plekjes endometriose groeien onder invloed van hormonen en ondergaan maandelijks een soort menstruatie: een bloedinkje, afstoting van het slijmvlies, een opruimactie door middel van een ontstekingsreactie en de vorming van een littekentje. Als dit proces lukt en de endometriosecellen verdwijnen, dooft zo’n endometriosehaard uit en blijft er een littekentje over. Als de endometriosecellen blijven zitten dan vormt zich maandelijks nieuw bindweefsel waardoor de endometriosehaarden in maanden tot jaren uitgroeien tot stugge, dikke littekens en is er sprake van een chronische ontsteking. Vaak zitten er meerdere endometriosehaarden vlak bij elkaar op het buikvlies, waardoor het buikvlies chronisch ontstoken raakt met littekens en strengen in het buikvlies zelf. (Zie figuur 2)
Endometriosehaarden kunnen ook door het buikvlies heen groeien, o.a. in een urineleider, vaginawand, de banden van de baarmoeder, darm- of blaaswand. (Zie figuur 3) Zij zijn dan sterk verlittekend en vervormen de organen of snoeren die af. Bij in- of doorgroei van meer dan 5 mm spreekt men van diep infiltrerende endometriose (DIE). Deze endometriosehaarden kunnen soms wel enkele centimeters groot worden. Endometriosehaarden zijn zelf geen verklevingen, maar bestaan, zoals verklevingen, voor een groot deel uit littekenweefsel, bindweefsel. Endometriosehaarden kunnen de oorzaak zijn van verklevingen, maar dat hoeft niet. Endometriosehaarden kunnen worden beschouwd als chronisch ontstoken plekken in de buikholte, op het buikvlies of op het oppervlak van organen, met actieve endometriosecellen in stug bindweefsel.
Endometriose en verklevingen
De natuur probeert wonden en ontstekingen altijd te beperken en af te kapselen door weefsel in de omgeving met het proces te laten vergroeien. In de buik betekent dit vaak het afdekken van zo’n gebied door er iets op te plakken, er iets op te laten verkleven. Organen die veel ten opzichte van elkaar bewegen en over elkaar heen glijden, zoals bijv. de darmen onderling of darmen rondom de baarmoeder, zullen niet snel de kans krijgen om te verkleven. Organen en buikvlies die min of meer constant op dezelfde wijze tegen elkaar aan liggen neigen daar eerder toe; als zich daartussen endometriose nestelt, groeien ze makkelijk aan elkaar vast. Als die endometriosehaarden zich verder ontwikkelen en steeds meer littekenweefsel vormen, wordt zo’n gebied verdikt en stug, en kan de anatomie ook fors verstoord worden. Zulke ogenschijnlijke verklevingen zijn eigenlijk endometriosehaarden. Zo kan het diepste deel van de buikholte, het cavum Douglasi, door lokale endometriosehaarden gedeeltelijk of geheel dichtgroeien en verdwijnen (obliteratie). Het rectum (endeldarm), het sigmoïd (voorlaatste deel dikke darm), het bovenste deel van de achterwand van de vagina, de baarmoederhals en banden van de baarmoeder bevinden zich in dit gebied en worden meegenomen in de verklevingen en vergroeiingen; verdere ontwikkeling van de endometriosehaarden daar ter plaatse zorgt voor ingroei en vervorming waardoor bijv. een deel van de darmwand een stug litteken wordt dat de darm daar afknikt, verdraait en vernauwt. Dit is de ernstige DIE, met daar lokaal ook mogelijk doorgroei in de darm- of vaginawand. Aan de voorkant in het kleine bekken is het tweede diepste deel van de buikholte (de excavatio vesico uterina) tussen het buikvlies over de blaas en de voorkant van de baarmoeder. Hier komt ook vaak endometriose voor, waarbij de endometriosehaarden ingesloten geraken door de verklevingen en in de diepte, in de blaaswand kunnen infiltreren en die vervormen. (Zie figuur 4)
De eierstokken liggen stil tegen de bekkenwand aan. Het is niet verwonderlijk dat in dat contactvlak vaak endometriose wordt gezien, en dat zulke plaatsen waarschijnlijk de bron zijn van het ontstaan van endometriosecystes in de eierstok. Overigens zijn de linker eierstok en eileider als gevolg van de ligging van de darmen vaker door endometriose en verklevingen aangedaan dan de rechter. Beschadigd of ontstoken weefsel is vaak wat gezwollen en zweet vocht uit. Dat vocht dat onderin de buik tussen de organen zit, voorkomt eigenlijk dat weefsels aan elkaar plakken, maar het bevat echter ontstekingscellen en fibrine en draagt daarom waarschijnlijk toch bij aan de vorming van verklevingen. Mogelijk ontstaan zo vliezige verklevingen. Losse vliezige verklevingen kunnen in de loop van de tijd afgesloten holtes vormen waarin vocht opgesloten zit. Zulke zogeheten pseudocystes of pockets bevatten meestal helder vocht, zij kunnen soms centimeters groot worden. Endometriose kan bestaan uit lokale (ingroeiende) endometriosehaarden, uit met de omgeving verkleefde en vergroeide (ingegroeide) endometriosehaarden als stugge littekens, en uit zachte vliezige verklevingen op meerdere plaatsen in de buik.
Onderzoek naar verklevingen, endometriose en DIE in de buik
De laparoscopie is de enige techniek om verklevingen in de buik en lokale endometriosehaarden van één of enkele mm doorsnede te ontdekken. Indirect bewijs voor de aanwezigheid van verklevingen en DIE kan via gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (echoscopie, MRI) worden verkregen. Omdat DIE en daarmee samenhangende verklevingen en vergroeiingen veelal in het kleine bekken, diep onderin de buik zitten, kunnen deze vrij vaak met echoscopie worden opgespoord. Met vaginale of rectale echoscopie kan van onderen zo’n 6-8 cm diep in de onderbuik worden gekeken. Bij een normale anatomie liggen darmen, baarmoeder, eierstokken en blaas los van elkaar. Bewegingen van de dunne darm zijn echoscopisch goed ter zien, die glijden over elkaar en over baarmoeder heen (“sliding viscera”).
Door dynamisch te echoën, de echoprobe te bewegen, de baarmoeder omhoog en opzij te drukken en weer los te laten e.d., dus weefsels te strekken en te verplaatsen, is te zien of die structuren wel of niet over elkaar heen kunnen glijden. Als er wat vrij vocht in de onderbuik aanwezig zit, is dit gemakkelijker te zien. Zijn er verklevingen dan valt op dat er (lokaal) geen “sliding viscera” zijn of structuren aan elkaar vast zitten. Als de ligging van organen in het kleine bekken niet meer symmetrisch is, valt dit op en kan dit duiden op vergroeiingen en verklevingen. Door verklevingen, vergroeiingen en DIE kunnen inwendig gynaecologisch en echoscopisch onderzoek soms pijnlijk zijn (vergelijkbaar met de gemeenschap), een extra symptoom van afwijkingen in het kleine bekken. Als er vrij vocht onderin de buik aanwezig is, kan dit door te bewegen met de echoprobe worden weggemasseerd.
Soms zijn in dat vocht losse vliezige, drijvende verklevingen zichtbaar. Als wegmasseren niet lukt kan dit ook duiden op verklevingen waarbij het vocht is opgesloten in een pocket of pseudocyste. De exacte locaties van vergroeiingen en DIE van blaas- en darmwand zijn veelal met MRI op te sporen. Verklevingen zijn op de MRI-beelden niet zichtbaar, maar een verstoorde anatomie doet verklevingen en vergroeiingen wel vermoeden. MRI is de meest geschikte beeldvormende techniek om een driedimensionaal beeld van endometriose, DIE en vergroeiingen te krijgen. De meeste patiënten met DIE reageren goed op de behandeling met een GnRH-agonist. De hormonale stimulatie van de endometriosehaarden valt hierdoor weg. De activiteit van de endometriosehaarden (ontsteking, zwelling, spanning) verdwijnt waardoor de pijn verdwijnt. Is dat laatste niet het geval, dan moeten vergroeiingen en mogelijk ook verklevingen een belangrijke rol spelen als oorzaak van de pijn.
Bij een diagnostische laparoscopie is uitgebreide en grondige inspectie nodig om de diagnose verklevingen, endometriose of DIE te kunnen stellen en deze niet te missen. Alle organen in de buik behoren geheel te worden bekeken, als dat tenminste nog mogelijk is door de bestaande verklevingen en vergroeiingen; endometriose is namelijk primair een ziekte van het buikvlies en het oppervlak van de buikorganen. Ter diagnostiek van DIE dient ook altijd vooraf een inwendig onderzoek, een rectovaginaal toucher te worden uitgevoerd. Soms is in de buik weinig endometriose te zien terwijl dat al onder het buikvlies is ingegroeid en alleen nog voelbaar is. Via deze onderzoeken kan een goed driedimensionaal beeld van het kleine bekken en endometriose/DIE worden verkregen; dit is van belang voor het maken van een plan voor verdere behandeling.
Operatie
Onderzoek heeft aangetoond dat in het algemeen het doornemen en losmaken van verklevingen (adhesiolyse) niet erg zinvol is als het om pijnklachten gaat. Waarschijnlijk vormen zich snel weer nieuwe verklevingen. Het lijkt erop dat middelen die tijdens operaties worden gebruikt om verklevingen te voorkomen weinig effect hebben. Ook bij endometriose is alleen het losmaken van verklevingen niet voldoende. Het klieven van zogenoemde “straffe adhesies”, stugge verklevingen waarin zich endometriose bevindt, is niet zinvol. Alleen het volledig verwijderen van alle endometriosehaarden met omringende verlittekend weefsel zodat de spanning overal wegvalt en de anatomie zoveel mogelijk wordt hersteld, is zinvol. Bij ernstige DIE kan het nodig zijn ook een stukje darm, blaas of vagina te verwijderen of een ingreep te doen aan de urineleiders. Zo’n radicale sanering, die meestal laparoscopisch kan worden uitgevoerd, kan het beste worden uitgevoerd door ervaren handen in een endometriosecentrum. Lichtere stadia van endometriose worden op dezelfde wijze benaderd waarbij het ook van belang is radicaal te zijn. De aard van een operatie wordt mede bepaald door eventuele (latere) kinderwens en leeftijd.
Tot slot
Bij chronische buikpijn wordt al snel gedacht aan verklevingen. De oorzaak van buikpijn bij endometriose is meestal niet gelegen in de aanwezige verklevingen maar in de endometriose zelf die zorgt voor een chronische ontsteking, littekenvorming, spanning, vergroeiingen en vervorming van organen. Vroegtijdige diagnostiek en behandeling is nodig om verergering te voorkomen. De opmerking “Het zijn de verklevingen, mevrouw” moet altijd gewantrouwd worden. Als de diagnose endometriose wordt gemist of onderschat, is er “niets aan de hand mevrouw”, blijven de klachten bestaan, wordt tijd verloren en is de endometriosepatiënt een zeurpiet. Endometriose is te vaak een jarenlang gemiste diagnose, toch?!
Bron: Dr. A.H.M. Simons, voormalig hoofd Gynaecologie Endometriose Team UMCG
Figuur 1: Vliesdunne verklevingen tussen darmen en baarmoeder (midden bovenin).
Figuur 2: Een still van een laparoscopie. Buikvlies linksachter naast de baarmoeder en tegen de bekkenwand met enkele endometriosehaarden (paarszwart of bruinig met witte wal) die valse plooien en witte strengen trekken in het buikvlies; ruige vaattekening als symptoom van chronische ontsteking.
Figuur 3: Rechter band tussen baarmoeder en heiligbeen, sterk aangetast door diep infiltrerende endometriose: verdikt wittige litteken met uitwaaierende strengen in het aangrenzende buikvlies. Middenin een verkleving of een door de aandoening getrokken valse plooi. Midden bovenin nog een zwarte endometriosespot.
Figuur 4: Gedeeltelijk dichtgegroeide plooi van het buikvlies dat over de baarmoeder (onderin) en blaas (bovenin) ligt (de plica vesico-uterina). De endometriosehaard rechts-midden trekt twee valse plooien in het buikvlies die naar rechts en rechts omhoog lopen; vanuit die endometriosehaard lopen ook wittige verklevingen naar rechtsonder naar de ronde band van de baarmoeder. De buikvetschort zit op enkele plaatsen vastgegroeid aan het buikvlies, links zit een wittige plaatvormige verkleving. Ruige vaattekening.